Casos Clínicos

 

O Caso Clínico será discutido no XIII Congresso Médico Cidade de Campos, 
que será realizado de 19 a 22 de maio de 2004.

 

- Caso Clínico

BS, 45 anos, masculino, pardo, servente, casado, natural de Campos.

Q.P.- Emagrecimento + fraqueza muscular

H.D.A- Paciente iniciou há cerca de dois anos quadro de artralgia (joelhos e tornozelos), fraqueza muscular, dificuldade para deambulação, anorexia e emagrecimento (+/- 15 Kg).
Refere cianose de extremidades após esforços físicos e tosse seca. Nega febre, diarréia, disúria ou outras alterações.
Segundo relato de familiares apresenta hiperpigmentação cutânea e hipertricose.
Após seis dias de internação recebeu alta hospitalar com acompanhamento ambulatorial.

H.P.P.- IAM há três meses tendo realizado angioplastia que mostrou discreta insuficiência mitral, pequeno aumento das pressões nos circuitos pulmonares e ventrículo esquerdo com acinesia diafragmática e hipocontratilidade nas demais paredes. HAS de longa data, nega DM. Em uso de losartan e AAS.

H.S.- Relata uso eventual de álcool e cigarro, sedentário.

H.F.- Pais falecidos (pai por AVC, desconhece a causa do óbito da mãe). Quatro irmãos saudáveis e uma irmã hipertensa. Dois filhos saudáveis.

EXAME FÍSICO

Lúcido, orientado, emagrecido, mucosas coradas, anictérico, acianótico, afebril.
Poliadenomegalia cervical, axilar e inguinal bilaterais com linfonodos de consistência endurecida (++/ 4+) e imóveis.
ACV- RCR3T (B4), sem sopros, pulso cheio, P.A. 135 x 85 mmHg, F.C. 88 bpm
AR- expansibilidade diminuída, timpanismo a percussão, MV audível bilateralmente sem ruídos adventícios.
ABD- Flácido, indolor a palpação, fígado palpável ao nível do RCD, sem nodulações, borda lisa, consistência normal, baço palpável a dois centímetros do RCE, consistência normal, sem nodulações. Traube ocupado, peristalse presente.
Membros inferiores com edema (+/4+)

EXAME NEUROLÓGICO

Tônus muscular preservado, fraqueza muscular generalizada ++/4, sem défict focal, reflexos profundos abolidos nos membros, diminuição da sensibilidade de MMII em bota, alargamento de base durante marcha, sinal de Romberg positivo, pupilas isocóricas e fotoreagentes, exame dos pares cranianos sem alterações.

EVOLUÇÃO

Um mês após alta foi reinternado com queixa de febre, sudorese, dor torácica, tosse produtiva, cefaléia, mialgia, artralgia (grandes articulações, simétrica). Tratado com cefalotina tendo melhora e alta hospitalar após cinco dias.
Quatro meses após a segunda alta apresentou quadro de dispnéia aos pequenos esforços, dois episódios de síncope, náuseas, vômitos, dor torácica e edema em membros inferiores (+/4+). Tratado com digital tendo melhora após dez dias.

EXAMES COMPLEMENTARES

HEMOGRAMA:

Leucoc- 5880 ( 0/0/0/48,5/33,9/9,4/7,4/0,75)
Hm- 4730, Hg- 13,1, Ht- 41,5 (Hemácias normo/normo)
plaq- 291000
VHS- 9
TAP- 14 seg 78 %
PTTa- 40 seg
Glic.- 81
Calcio- 8,3, Sódio- 142, Potássio- 3,7, Cloro-102
Ferro sérico- 46,
Capacidade total de fixação do ferro- 377
Saturação de transferrina- 12,20 %
Ferritina 94,3
EAS- 4 piócitos/campo, sem outras alterações
Ureia- 14,9, Creat.- 0,61
Proteínas de 24 horas- 172 mg/24h, em um volume de 1150 ml
Bilir. 0,43, Dir- 0,21, Indir- 0,22
Prot. 6,5, Alb.- 3,2/ Glob.- 3,3
TGO- 10, TGP- 13
Fosf. Alcal.- 69
CPK- 24
Fator Reumatoide- Negativo
Waaler Rose- Não reagente
PPD- 5mm
FAN- Negativo
TSH- 1,97
FTA-Abs- negativo
Anti- HIV (1+2)- Não reagentes
EAS- Normal
Eletroforese de Ptn- Alb. 50%, Alfa 1- 4%, Alfa 2- 12%, Beta- 14%, Gama- 20%.
USG Abdominal Total - Conclusão: Baço aumentado de volume, textura sônica homogênea com diâmetro longitudinal de 14,9 cm.
Tomografia Computadorizada de Tórax e Abdome - Diminutos cálculos nos pólos superior e inferior do rim esquerdo. Sem outras alterações.
Hemodinâmica - Artérias coronárias esquerda e direita normais. Ventrículo esquerdo com acinesia diafragmática e hipocontratilidade moderada nas demais paredes. Insuficiência mitral discreta. Discreto aumento das pressões nos circuitos pulmonares.
Eletroneuromiografia - Polirradiculoneuropatia acometendo os 4 segmentos, mais intensamente em membros inferiores.


Procedimentos Diagnósticos foram realizados